본인부담 상한제 환급 신청과 본인부담 상한제 소득분위 기준 (2025)

2025년 현재 과도한 의료비 부담을 줄여주는 제도인 본인부담상한제가 다시 주목받고 있습니다. 특히 의료비 지출이 많은 가구는 본인부담상한제 환급 신청을 통해 초과 지출을 돌려받을 수 있으며, 환급액은 개인 소득 수준에 따라 달라집니다.

 

이번 글에서는 본인부담상한제 소득분위별 상한액, 환급 신청 절차, 최신 환급 규모까지 종합적으로 알려드립니다.

 

1. 본인부담상한제란?

 

 

본인부담상한제는 국민이 1년 동안 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 소득 수준에 따라 정해진 상한선을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다. 쉽게 말해, 의료비가 아무리 많이 나와도 “연간 최대 얼마까지만 부담하면 된다”라는 보호 장치가 마련되어 있는 것입니다.

 

본인부담상한제 환급 신청하기

 

 

이 제도는 고액의 의료비 지출로 인한 가계 파탄을 예방하고, 저소득층일수록 더 낮은 상한액을 적용받아 부담을 줄이는 사회적 안전망 역할을 합니다.

 

예를 들어, 한 해 동안 총 600만 원의 의료비를 부담한 가입자가 있다고 가정해 보겠습니다. 만약 그의 소득분위 상한액이 200만 원이라면, 나머지 400만 원은 건강보험공단이 환급해 주게 됩니다. 반대로 고소득자의 경우 상한액이 상대적으로 높아 환급액이 줄어듭니다.

 

1) 본인부담상한제 적용 범위

• 건강보험이 적용되는 진료비 중 본인부담금만 해당
• 비급여 항목(예: 미용 목적 진료, 선택 진료, 상급병실료 등)은 제외
• 외래, 입원, 약국 비용 등 보험급여 범위에 속한 항목은 포함

즉, 본인부담상한제는 단순히 의료비 환급이 아니라, 소득 수준별 차등 상한액을 통해 의료비 형평성을 보장하는 제도라고 할 수 있습니다.

 

2) 예시

• 실제 지출 의료비: 500만 원
• 해당 가구 소득분위 상한액: 200만 원
• 환급액: 300만 원

 

 

2. 2025년 소득분위별 상한액 기준

본인부담상한제의 핵심은 소득수준에 따라 연간 부담 상한액이 다르게 책정된다는 점입니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 환급 혜택이 크고, 고소득자는 상한액이 높아 상대적으로 혜택이 줄어듭니다.

 

 

2025년 기준으로 책정된 소득분위별 본인부담상한액은 다음과 같습니다.

소득분위 (건강보험료 기준)	2025년 상한액(연간)
1분위 (저소득층)	약 110만 원
2~3분위	약 210만 원
4~5분위	약 350만 원
6~7분위	약 520만 원
8분위	약 720만 원
9분위	약 980만 원
10분위 (고소득층)	약 1,210만 원

 

※ 상기 금액은 보건복지부 공표 기준(2025년)으로, 매년 물가와 보험료 수준을 반영해 조정됩니다.

 

이 기준을 보면, 저소득층(1분위)의 경우 1년간 부담해야 할 최대 금액이 약 110만 원으로 제한되며, 그 이상 지출은 전액 환급됩니다. 반면, 고소득층(10분위)은 1,210만 원까지 본인 부담을 해야 하므로 환급 폭이 제한적입니다.

 

즉, 본인부담상한제는 “소득이 낮을수록 더 크게 보호하는 구조”를 가지고 있어, 사회적 형평성과 의료비 부담 완화를 동시에 실현하는 제도라고 볼 수 있습니다.

3. 환급 신청 절차 (2025년 기준)

본인부담상한제 환급은 자동 환급과 신청 환급 두 가지 방식이 있습니다. 대부분은 건강보험공단이 자동으로 계좌로 입금해 주지만, 일부는 본인이 직접 신청해야 환급을 받을 수 있습니다.

 

1) 신청 대상

• 연간 의료비 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과한 가입자 및 피부양자
• 초과금액 중 일부 또는 전액이 자동 환급되지 않은 경우
• 안내문을 받은 사람 중 ‘신청 환급 대상자’로 명시된 경우

2) 신청 방법

• 온라인: 국민건강보험공단 홈페이지, The건강보험 앱 접속
• 전화·우편: 공단 고객센터(1577-1000) 및 지역 지사 방문 가능
• 필요 서류: 신분증, 통장 사본, 환급 신청서(안내문 동봉)

 

신청 바로가기: 국민건강보험 환급 신청

건강보험제도 연혁

 

 

3) 지급 과정

1. 공단이 본인 부담액과 상한액 초과 여부를 확인
2. 환급 신청 접수 → 심사
3. 심사 후 초과액이 지정 계좌로 지급

보통 환급은 신청 후 1~2개월 내 입금되며, 자동 환급 대상자의 경우 별도 신청 없이 계좌로 이체됩니다.

 

즉, 안내문을 받았다면 반드시 환급 유형(자동 지급인지, 신청 지급인지)을 확인하고, 신청 대상자라면 기한 내에 접수해야만 환급을 받을 수 있습니다.

 

 

4. 최근 환급 규모와 통계

본인부담상한제는 매년 환급 대상자와 지급액이 늘어나면서 국민들의 의료비 부담 완화에 중요한 역할을 하고 있습니다. 2025년 9월 기준으로 확인된 최근 통계는 다음과 같습니다.

 

• 2024년도 환급 대상자: 2,135,776명 (전년 대비 약 6.2% 증가)
• 총 지급액: 2조 7,920억 원
• 1인당 평균 환급액: 약 131만 원
• 최근 5년간 추세:
  • 환급 대상자 증가율: 연평균 약 6.5%
  • 지급액 증가율: 연평균 약 5.6%
• 소득 하위 50% 이하 계층:
  • 대상자 약 190만 명 (전체의 89%)
  • 지급액 2조 1,352억 원 (전체의 76.5%)
• 연령별 현황:
  • 65세 이상 고령자 1,211,616명
  • 지급액 약 1조 8,440억 원 (전체 지급액의 66%)
• 이슈 사항: 일부 건강보험료 장기 체납자가 환급을 받는 사례가 발생하여 제도의 개선 필요성 제기

위 통계를 통해 알 수 있듯이, 본인부담상한제는 특히 저소득층과 고령층의 의료비 부담 완화에 크게 기여하고 있으며, 앞으로도 제도의 지속적 관리와 보완이 필요합니다.

 

 

5. 유의사항 및 자주 묻는 질문

 

Q1. 비급여 항목도 환급에 포함되나요?
→ 아니요. 비급여 진료비, 선택진료비, 상급병실료 등은 제외됩니다.

 

Q2. 소득 분위는 어디서 확인하나요?
→ 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 본인 보험료를 조회해 분위 기준을 확인할 수 있습니다.

 

Q3. 안내문을 못 받았는데 어떻게 하나요?
→ 안내문이 없어도 홈페이지·앱에서 직접 조회 후 신청 가능합니다.

 

Q4. 환급금은 언제 입금되나요?
→ 신청 후 심사 과정을 거쳐 순차적으로 지급되며, 보통 연내 지급됩니다.

 

 

결론

본인부담상한제 환급 신청은 과도한 의료비 지출을 보호하는 중요한 제도입니다.

 

특히 의료비 부담이 큰 가구라면 소득분위별 상한액을 반드시 확인하고, 초과 지출분이 있는 경우 환급 신청을 통해 경제적 혜택을 누리시기 바랍니다.

2025년 기준 환급 규모가 확대된 만큼, 해당 제도를 적극적으로 활용하는 것이 현명한 재정 관리 방법이 될 수 있습니다.

 

2025.09.23 - [분류 전체보기] - 금융소득 2000만원 이란? 금융소득 종합과세 대상 총정리 (2025년 기준)

금융소득 2000만원 이란? 금융소득 종합과세 대상 총정리 (2025년 기준)

2025.09.24 - [분류 전체보기] - 배당주 높은 주식, 배당 주식 순위, 고배당 주식 순위 (2025년 최신)

배당주 높은 주식, 배당 주식 순위, 고배당 주식 순위 (2025년 최신)